Занимательная анестезиология. Часть 2: Почему наркоз общий, а хирург — местный?

Такой парень есть в каждой школе…
06.11.2018
Мультитул Keyport Anywhere Tools: модульный инструмент для EDC
07.11.2018

Всем, кому интересна тема обезболивания, или «почему наркоз общий, а хирург — местный».

(Статью «Занимательная анестезиология. Часть 1: История науки обезболивания» читайте тут.)

Если представить себе путь болевого импульса от порезанного пальца до коры головного мозга, то он будет выглядеть так:

  • По нервным окончаниям от кожи и подкожной клетчатки нервный импульс совершает свое движение в виде скачков по токоизоляционным участкам (миелиновой оболочке), находящимся на нервном волокне (перехваты Ранье) к более крупным нервным пучкам, которые в спинном мозге образуют восходящие к головному мозгу пути или тракты.
  • Некоторые из них доходят до самой коры, другие заканчиваются в определенных участках мозга – таламусе и черной субстанции. Именно там происходит трансформация электрического раздражителя в чувственное восприятие боли и передача этого восприятия коре головного мозга для анализа и принятия решения об ответной реакции исполнительным органам.
  • В организме помимо миелиновых существуют так же и безмиелиновые нервные волокна, импульс по которым проходит, меняя проницаемость их мембраны. Волокна собираются в пучки, а пучки в сплетения. Некоторые сплетения образуют друг с другом синапсы и ганглии (узлы), лежащие в соединительной ткани или внутри отдельных органов.

Знание этих механизмов позволяет анестезиологу выбрать наиболее рациональный метод обезболивания. Блокируя проведение болевого импульса на протяжении нервного волокна применением местных анестетиков, вводя их непосредственно в рану или на слизистую оболочку (десна, конъюнктива и т.д.) можно добиться обезболивания, степень которого будет зависеть от концентрации и объема введенного анестетика и глубины его введения, а так же от того, насколько развито кровоснабжение поврежденной области или насколько выражен местный воспалительный процесс.

Такая анестезия носит название терминальной или апликационной, так как воздействует на окончания (терминали) нервных волокон. Если заблокировать местным анестетиком какую то одну область тела, например палец, то такая анестезия будет называться инфильтрационной. Если блокировать проведение импульса по конкретному нервному волокну или сплетению, то это будет уже проводниковая анестезия. А если вызвать блокаду проведения импульса, прервав его движение по спинномозговым трактам, то соответственно – спинномозговой.

Если ввести анестетик в сплетение или узел, отвечающий за иннервацию определенной области тела — то регионарной («регио» – по латински «область», отсюда слово регион). Ну и соответственно, воздействуя на кору головного мозга, можно добиться тотальной анестезии, в простонаречии – общего наркоза.

Вот только местными анестетиками общего наркоза не достигнуть. Для этого понадобятся другие вещества – наркотики, релаксанты, транквилизаторы и гипнотики.

Приведу пример: мы ввели максимально возможную дозу наркотического анальгетика и пытаемся оперировать, но у нас ничего не получиться, так как мышцы будут сокращаться. Расслабим мышцы релаксантами, то есть парализуем все мышцы организма, в том числе и диафрагму — как больной будет дышать? Вот здесь и начинается самое интересное – методика индукции и поддержания тотальной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Для начала давайте определимся с тем, кому мы даем наркоз?

Вообще понятия «давать наркоз» не существует. Наркоз или анестезию проводят. Давать можно в долг, в рот и по морде, а анестезию — проводить. Давать наркоз — не профессиональное выражение, но и эта статья не для анестезиологов.

Итак, возьмем самую простую ситуацию: молодой мужчина 30 лет с болями в животе длительностью до суток, которому хирурги планируют выполнить апендектомию, то есть операцию по удалению червеобразного отростка – аппендикса. Идем знакомиться. Выясняем клиническую картину, то есть где-как-когда заболело, как протекало заболевание и что на момент осмотра его больше всего беспокоит?

Выясняем так же об аллергии на пищевые продукты и лекарства, о том, были ли ранее у пациента операции, какие и под какой анестезией. Обращаем внимание на цвет кожного покрова и слизистых оболочек, их влажность, отечность и т.д., так как от этого будет зависеть, как, что и с какой скоростью мы будем в больного вливать.

Проверяем, нет ли шатающихся зубов, пирсинга и многого из того, что может привести к осложнениям во время операции, несмотря на то, что это забота хирургов. Знакомимся с анализами, рентгенограммами, заключением УЗИ, и если надо — назначаем дополнительные методы исследования или же просим повторить ранее сделанные исследования или анализы.

Малейшее упущение на этом этапе — и на операционном столе будет лежать труп.

При этом следует иметь в виду, что пациенты активно читают Интернет и думают, что «анестезиолог сам во всем разберется». А некоторые зачем-то сознательно вводят его в заблуждение, скрывая важную для врача информацию. Прости им Господи, ибо они читают Интернет…

В моей практике встречались экземпляры, которые учили меня сердечно-легочной реанимации, мотивируя свое желание научить тем, что «они прошли курсы тактической медицины» или же потому, что «они спасатели». Ну да ладно, спасателю виднее, он лучше врача знает, он же спасатель!

Процесс предоперационной анестезии

Итак, познакомились, выяснили, расспросили. Определяемся с выбором метода анестезии. В нашем случае хирурги планируют выполнить лапароскопическую апендектомию. Это значит, что через прокол в передней брюшной стенке они введут в брюшную полость видеокамеру, а через два других прокола инструменты – манипуляторы.

Брюшная полость будет раздута углекислым газом, а значит, положение тела пациента на столе будет не физиологичным – головой вниз (положение Тренделенбурга).Соответственно сместятся органы грудной клетки, петли кишечника, сальник и т.д. Уменьшится МОД – минутный дыхательный объем. За счет резорбции углекислого газа в кровь поднимется артериальное давление вместе с расширением сосудов головного мозга. Все это нужно заранее предвидеть – это план операции, который формирует анестезиологический план.

Назначаем премедикацию. Включаем в нее транквилизатор – Дормикум (пациент успокоится и если повезет, то и уснет в палате и проснется там же), холиномиметик – Атропин (уменьшится выделение слюны и бронхиальной слизи, увеличится частота сердечных сокращений и будут частично подавлены рефлексы с гортаноглотки) и мощное противорвотное средство – Октреотид. Некоторые анестезиологи назначают еще и наркотические анальгетики.

Даем команду – «подавать на стол» и идем «мыться». Проверяем наркозно-дыхательную аппаратуру, экстренную укладку для непрогнозируемого трудного доступа к дыхательным путям, и, если доступ прогнозируемо трудный, то заранее вызываем эндоскопистов. Пациент в это время уже спит. Некоторые зевают и крутят головой, некоторые задают вопросы, плачут, угрожают, ну и т.д.

Анестезистка устанавливает внутривенный катетер, и начинаем «капать» физиологический раствор. Сколько и какой раствор льем, зависит от того, была ли у больного рвота и повышалась и температура, и если была, то сколько раз, а если повышалась, то до каких цифр, ибо на каждый градус температуры необходимо перелить 500мл физиологии сверх расчетных физиологических потерь. А расчетные потери рассчитываются исходя из показателей гемоглобина и гематокрита в анализах, количестве мочи за сутки и ее удельного веса, и многих других показателей.

И это притом, что «нам отгрузили» здоровое тело. А если бы это тело было в состоянии шока или с обилием сопутствующих заболеваний, вот тогда бы параметров предоперационной оценки было бы намного больше.

Итак, хирурги «намыты», операционные сестры готовы и мы начинаем индукцию в анестезию. На лицо больного накладывается маска, через которую большим потоком подается чистый 100% кислород и просим пациента глубоко дышать. Это необходимо для того, чтобы создать кислородный резерв в его организме, так как в ближайшую минуту мы планируем произвести искусственную остановку его дыхания.

Несмотря на то, что мы, казалось бы, все предусмотрели — это самый ответственный этап анестезии, на котором происходит 90% всех фатальных осложнений.

Создавая депо кислорода в крови пациента, мы пытаемся все эти возможные осложнения минимизировать.

Даем команду анестезистке вводить внутривенно гипнотик, то есть препарат, после введения которого пациент уснет. В российской анестезиологии используются три препарата с гипнотическим действием – Тиопентал натрия, Пропофол/Диприван и Кетамин.

Следом вводим мощный наркотический анальгетик (Фентанил, который по силе наркотического действия в 100 раз превосходит «эталонный» наркотик Морфин), а после него миорелаксант. Миорелаксанты бывают короткого (СукцинилхоллинЛистенон/Дитилин) и длительного действия (Тракриум, Эсмерон, Ардуан и другие).

Как только пациент уснет, мы плотно прикладываем маску к его лицу и начинаем сжимать дыхательный мешок наркозно-дыхательного аппарата, тем самым осуществляя искусственно-вспомогательную вентиляцию легких. Как только все мышцы пациента расслабятся и его дыхание полностью остановиться, мы приступаем к интубации трахеи. Специальным инструментом – ларингоскопом, мы заходим за корень языка и приподнимаем надгортанник, для того чтобы увидеть голосовую щель с голосовыми связками. Сквозь голосовые связки проводим специальную интубационную трубку с раздувающейся манжетой у ее конца.

Визуально убеждаемся в том, что ввели трубку в трахею, а не в пищевод, и даем сестре команду раздуть манжету на трубке. Проверяем герметичность раздутой манжеты и давление в ней для того, чтобы перераздутая манжета не вызвала пролежень слизистой оболочки трахеи. Или наоборот, недостаточно раздутая манжета станет пропускать воздух, который может пойти в желудок, тем самым спровоцировав пассивное затекание желудочного содержимого в трахею и легкие.

Проверили – все нормально. Подсоединяем к трубке дыхательный контур и включаем на дыхательном аппарате режим контролируемой по объему искусственной вентиляции легких. Проверяем пиковое давление в дыхательных путях, соответствие установленного объема вдоха и частоты аппаратного дыхания, после этого уменьшаем концентрацию кислорода до 30% и его поток до 1,5-2 литров в минуту. Вставляем в уши фонендоскоп и проверяем равномерность вентиляции обоих легких пациента.

Проверили – все хорошо. Подключаем газообразный анестетик, открыв дозиметр на испарителе. Проверяем, насколько эффективно пациент обезболен, сопоставляя расчетную величину МАК (минимальной альвеолярной концентрации – она для каждого анестетика своя) гемодинамическим параметрам пациента и, если нужно, дополнительно углубляем анестезию, вводя препараты внутривенно или же увеличивая концентрацию анестетика на вдохе. Меняем положение операционного стола, не забыв зафиксировать перед этим дыхательный контур и самого пациента, чтобы тот случайно с этого самого стола не свалился, и даем «добро» хирургам.

Во время операции…

Пока «враги ковыряются» (то есть хирурги оперируют), расслабляться нельзя. Надо постоянно следить за тем, что происходит в операционной ране и считать сброшенные в таз пропитанные кровью салфетки. Одна малая салфетка — это 100 мл крови, одна средняя — 300 мл, а одна большая — это уже 500.

Только оперируем мы лапароскопически, а значит — никаких салфеток не будет, как не будет и самой операционной раны — весь процесс придется контролировать по монитору и экрану лапароскопа. Это называется «идти по приборам».

Для анестезиолога не имеет значения, какая операция — открытая или лапароскопическая.

Он должен не просто знать весь ход операции, а еще представлять, насколько опытен оперирующий хирург, и видеть, на каком этаже живота тот работает, на каком этапе идет операция, имеются ли трудности и т.д. Потому что часто болит в подвздошной области справа, а «открываться приходится до меча», то есть причина болей в животе может быть вовсе не червеобразный отросток, а, например, желчный пузырь, или тромбоз мезентериальных сосудов.

Поэтому внимательно следим за «врагами» (простите – коллегами) и своевременно добавляем наркотики, гипнотики или релаксанты, увеличиваем или уменьшаем скорость инфузии, корректируем ее состав и т.д.

Завершение операции

Но вот манипуляторы убраны, углекислый газ стравлен из брюшной полости, и хирурги «занялись вышиванием» то есть накладывают кожные швы, устанавливают дренажи, считают инструменты и использованные салфетки.

Поворачиваем кольцо на испарителе до нуля и увеличиваем поток кислородно-воздушной смеси до 6-8 литров/минуту, для того чтобы продуть дыхательный контур, избавив тем самым альвеолы пациента от остатков газообразного анестетика. Возвращаем в горизонтальное положение операционный стол и списываем наркотики и сильнодействующие препараты, заполняем протокол анестезии, ставим свою подпись в анестезиологической карте.

За это время анестетик окончательно покинет легкие пациента, и мы приступаем к реверсии нервно-мышечного блока, вводя специальный препарат, который восстановит нервно-мышечную проводимость, которая была заблокирована миорелаксантами. Но на самом деле так стараются не делать, так как опытный анестезиолог знает все свои препараты, их длительность действия, взаимодействие с другими лекарственными средствами и даже особенности того или иного лекарства в зависимости от фирмы-производителя.

Поэтому к окончанию операции нервно-мышечный блок будет на исходе, и нам достаточно подождать, пока восстановиться самостоятельное дыхание у пациента. А для того, чтобы оно быстрее восстановилось, мы уменьшим частоту аппаратных вдохов и переведем режим вентиляции из принудительного в вспомогательный.

Признаков, по которым врач-анестезиолог определяет, может ли пациент дышать самостоятельно, великое множество.

У каждого анестезиолога свой набор этих признаков, и как только появляются у пациента самостоятельные дыхательные попытки, санируется салфеткой надманжеточное пространство в ротоглотке, отсоединяется дыхательный контур, и спящий пациент какое то время дышит через интубационную трубку.

А мы внимательно следим за тем, насколько эффективно он дышит, и убедившись, что дальнейшего угнетения дыхания не произойдет, сдуваем манжету на трубке и убираем трубку из гортани пациента, то есть экстубируем. После этого нужно быть вдвойне внимательным, так как возможен ларингоспазм, то есть спазм голосовых связок, неэффективность самостоятельного дыхания и множество других неприятных моментов, связанных с неэффективностью аппарата внешнего дыхания.

Будим пациента, спрашиваем «Как спалось?», «Что чувствовали?», так как в последнее время народ оборзел, и сначала говорит «спасибо» а потом пишет жалобы. Меня как то лишили премии за то, что одной даме приснился под наркозом актер Джигурда. А так спросил «Все хорошо?», тебе ответили «Отлично!», и это слышали другие врачи и медсестры — и можешь ты, пациент, то есть клиент, писать жалобы куда захочешь.

Но вот ты, мой хорошенький, открыл глазки, покашлял и даже пописал. Некоторые еще и какают. А ведь предлагали перед операцией поклизмить. Ну да ладно, я привык, вот только не понимаю, неужели приятнее собственные фекалии с ног отмывать, чем клизму сделать? Видимо, нравиться людям себе на ноги гадить…

Получаешь ты, пациент, на прощание укол обезболивающего «в мясо», то есть внутримышечно, и отправляешься досматривать сны в послеоперационную палату, где я буду находиться рядом с тобой еще два часа, пока ты будешь спать. Это необходимо для того, чтобы если нужно — дополнительно обезболить, укрыть-согреть, и принять экстренные меры на случай кровотечения по дренажу, угнетения дыхания, снижения или подъема давления, и так далее…

В заключение давайте представим, что операция не лапароскопическая, а открытая. Можно применить точно такой же метод анестезии, а можно попробовать выполнить спинномозговую или же эпидуральную анестезию, но об этих видах обезболивания я как-нибудь напишу в следующий раз.

Не болейте!

5 Комментарии

  1. Василий:

    Спасибо, очень познавательно!
    Как-то давно делали мне операцию под местным наркозом (водянка яичка, перед армией) и было мне жутко больно. Как-то вот не подействовало, наверно, и сказали мне чтобы просто терпел. Хорошо что операция была недолгая, а то помер бы наверно, даже материться сил уже не было, а привязан был хорошо. И только напоследок, перед тем как на каталку переложить, ширнули чем-то таким, что я уплыл на полдня. Это еще при СССР. Интересно почему так было, как-то не похоже на описанное в статье, до сих пор ту боль помню — резали практически по живому.

  2. Александр Наркоз:

    Василий. Чем больше новокаина введено тем тяжелее хирургам работать — он сочится из окружающих тканей и к тому же велика вероятность несостоятельности послеоперационных швов из за гипергидратированной раствором новокаина подкожной клетчатки. А может быть не было опытного анестезиолога или хирурги были не опытные.

    • Василий:

      Большое спасибо за ответ.
      А можете как специалист что-нибудь сказать по поводу новомодного ксенона? Россия, вроде как единственная в мире страна, где это разрешено. Да и многие фирмы официально предлагают употребить «в рекреационных целях» за некоторый прайс, все типа законно.

  3. Александр:

    Могу. только Ксенон не новомодный девайс — он применяется в Российской анестезиологии и наркологии уже 10 лет и в настоящее время полностью ушел с фармацевтического рынка. Газ очень дорогой для его дозировки необходимо специальное наркозно-дыхательное оборудование или же специальный дозиметр а также поглотитель углекислоты, которые к большинству наркозно-дыхательной аппаратуры установленной в Российских больницах не подходят что и препятствовало широкому внедрению этого газа в клиническую практику. Анестезию необходимо было проводить по закрытому циркуляторному контуру, что приводило к разнице центральной и периферической температур, так как ксенон (так же как и гелий) обладая большой теплоемкостью «выносил» из легких тепло, а закрытый контур подразумевает сохранение тепла и влаги. В смеси с кислородом гелий обладает способностью блокировать центральные механизмы болевой перцепции т.е. осознания боли и стабилизировать вегетативную нервную систему благодаря чему он и нашел применение в кардиохирургии или хирургии высокого риска (у пожилых и ослабленных онкологических больных и т.д.) а так же в наркологии при лечении абстиненции у наркоманов. На фоне его применения меньше требуется наркотиков, гипнотики и релаксанты действуют дольше, соответственно анестезия становиться трудноуправляема и не имеет смысл использовать этот газ при коротких и средней продолжительности операциях. Выход из анестезии сопровождается сильной мышечной дрожью за счет охлаждения пациента. В общем, у Ксенона сколько преимуществ столько и недостатков. Слововыражение: «Каждому больному-свой наркоз» это как раз про Ксенон.

  4. Денис:

    По поводу Атропина и Октреотида не согласен, а так, для ликбеза масс, хорошо написали. В реальности все еще сложнее, как правило сопутствующей патологии хватает, да и со всем остальным вариантов немало.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *