Сердечно-легочная реанимация. Трезвый взгляд на реальность

После публикации статьи о сердечно-легочной реанимации (СЛР) последовало большое количество комментариев от «знатоков», которые, ссылаясь на обновленные клинические рекомендации, вводили поправки и давали советы. Это хорошо, что многие из «выживальщиков» интересуются данной темой. И вдвойне радостно, что среди комментаторов присутствовали коллеги-врачи.

Однако, анализируя комментарии, я понял, что сами комментаторы никогда сердечно-лёгочную реанимацию не проводили, но очевидно — очень хотят поучаствовать в процессе. Желание это похвальное и понятное. Я сам хорошо помню своего первого пациента — бомжа, которого реанимировал, ещё будучи студентом, а также второго — наркомана, и третью — бабушку с инфарктом. А вот остальных уже не помню, так как их было много, и я их просто перестал считать.

Ориентируясь на свой личный опыт, рискну поделиться с вами практической информацией, которую я накопил за годы работы, так сказать, для размышления. Только отнеситесь к моему повествованию критически, так как вне зависимости от того, вернете вы человека к жизни или нет, вы в любом случае окажетесь виноватыми. В худшем случае ссылаться в объяснительных и протоколах следователя вам придется на приказы Минздрава или на «клинические рекомендации» и «методические указания», а не на эту статью, которая написана лишь для того, чтобы вы понимали, с чем можете столкнуться, реализуя свое желание спасать всех и вся. И если вы думаете, что фраза «победителей не судят» поможет вам в суде — вы ошибаетесь.

Сердечно-легочная реанимация. Трезвый взгляд на реальность

ПЕРВОЕ, что вы должны понимать:

Медицинскую помощь в РФ имеют право оказывать только лицензированные медицинские организации.

И даже если вы врач, но в настоящее время не находитесь на своем рабочем месте, вы можете оказывать только доврачебную помощь, никаких лекарств пострадавшему вводить не имеете права, так же как и применять какие-либо устройства и приборы.

Это особенно актуально для «продвинутых выживальщиков», ежедневно носящих с собой наборы экстренной помощи. То есть даже целлофановую пленку с клапаном для проведения искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот», которой укомплектованы автомобильные аптечки, вам применять не желательно, так как эта пленка не является устройством, которое рекомендовано современными протоколами СЛР к обязательному применению. Иными словами, даже если вы успешно заведете сердце человека и передадите его врачам скорой помощи, то он сам, или же его родственники в дальнейшем начнут предъявлять претензии к врачам и к вам за то, что после реанимации «теперь ухо не слышит», «память пропала», «оргазмы ушли» ну и так далее. И даже если вы все сделали правильно, но кто-то знающий увидит в ваших руках не рекомендованное к применению устройство, или же вы сами скажете следователю о его применении, то это будет для адвоката как красная тряпка для быка.

Это не паранойя, а реалии нашей действительности. Моего коллегу сейчас судят именно за то, что он, оказывая помощь пострадавшему в ДТП, применил это устройство из автоаптечки. Можно, конечно надеяться на здравый смысл, но, судя по тому, что это единственное, за что смог зацепиться адвокат, надежды тают с каждым днем. Кстати, всё вышесказанное не имеет отношения к дефибрилляторам, установленным в общественных местах. Их могут применять все, так как эти дефибрилляторы устроены так, что перед подачей разряда прибор сам проанализирует сердечный ритм и, если нет необходимости в дефибриляции, просто не сработает. Ну и не забывайте, что вы живете в России — вокзальный дефибриллятор может быть сломан, с разряженным аккумулятором, представлять собой макет и т.д.

ВТОРОЕ, о чем следует помнить:

Как бы быстро и профессионально вы не спасли человека, у спасенного всегда будет наблюдаться тот или иной неврологический дефицит.

Он может быть минимальным в виде нарушения речи или расстройств памяти, или же максимально выраженным в виде потери зрения, параличей, и т.д. Всё это в последующем будет использовано против вас. Может быть, у человека имелся этот самый дефицит до того, как вы начали его спасать, но вас обвинят его родственники в том, «что это все из-за вас». Поверьте, что я пишу всё это не просто так. Последние три года, уходя с работы, регулярно еду не домой, а к следователю. И все чаще думаю — стоит ли мне вообще людей спасать? Не проще ли констатировать смерть, чем потом оправдываться в суде?

Я реаниматолог, езжу в суды по всякой ерунде, типа «не улыбнулся», «отказался ушки проколоть новорожденной девочке», «делали кесарево и лишний жир не убрали, ведь все равно внутри были» и т.д. А если послушать коллег — терапевтов или хирургов, так просто диву даешься от того, насколько оскотинились люди, из-за которых ты не спишь всю ночь и в свои 40 лет уже седой. Так что подумайте, что же будет с вами, и сможете ли вы себя юридически грамотно защитить?

ТРЕТЬЕ, что вам необходимо знать:

В большинстве случаев реанимация бывает не нужна.

Не «уже не нужна», а просто не нужна. Поговорите с врачами скорой помощи или постовыми полицейскими, участковыми, то есть с теми, кто работает с людьми. Они сразу же расскажут вам множество историй про психопатов, которым скучно дома, про истеричек, ложащихся на асфальт проезжей части, чтобы привлечь к себе внимание, про алкашей, вымогающих у родни деньги на бутылку, про истерящих жен, имитирующих повешенье на бельевой веревке, ну и так далее.

Представьте себе: вы идете по улице и видите, как идущий впереди вас человек внезапно схватился за сердце и упал. Вы, горящий желанием помочь, сразу же станете ему непрямой массаж сердца проводить? Или пульс пощупаете? А в это время «пострадавший» вытащит кошелек или телефон из вашего кармана, потом откроет глаза и, сказав «спасибо за помощь», встанет и уйдет. Или его друзья будут стоять рядом и снимать на видео с определенного ракурса, чтобы потом обвинить вас в том, что вы их друга обокрали. Поэтому перед тем, как пальпировать пульс, обратите внимание на цвет кожного покрова пострадавшего. Если он не отличается от нормального, то, скорее всего, перед вами симулянт. Ведь когда прекращается кровообращение, то кожа сразу же приобретает серый оттенок, синеют губы, ногти и крылья носа.

Теперь об особенностях первой помощи

Вначале уясните для себя, что не бывает внезапных остановок сердца у здорового  до этого момента человека. Бывает, что человек, имеющий какую-то клинически не проявляющуюся сердечную патологию, внезапно почувствует себя плохо во время ходьбы или физической нагрузки. Тогда он остановится, попытается вызвать скорую или обратиться к окружающим за помощью. Но никогда не бывает такого, чтобы человек шел и умер. Внезапная смерть может наступить только при поражении электрическим током или при травме, несовместимой с жизнью.

• Бывают состояния, когда резко замедляется пульс, и человек теряет сознание. Например, у ныряльщиков при ударе животом о воду, или у боксеров при ударе в живот. Но ведь это не остановка сердца, и сердечно-лёгочная реанимация здесь не нужна!
• Если человека сильно ударить по затылку, он упадет и потеряет сознание. Но его сердце будет продолжать сокращаться, несмотря на редкое дыхание, серую кожу и синие губы. Придайте пострадавшему устойчивое боковое положение, выведите челюсть (тройной прием Сафара), расстегните воротник — поверьте, что этих мероприятий в большинстве случаев бывает достаточно.
• Если вы вдруг стали свидетелем приступа эпилепсии, знайте, что на высоте приступа дыхание останавливается, человек синеет, но менее чем через 30 секунд начинает дышать сам, после чего засыпает.
• Что касается реанимации в полевых условиях, то могу сказать, что там остановки сердца случаются тогда, когда человек получает травму, несовместимую с жизнью. Например, сломает бедро и на фоне массивной кровопотери у него происходит остановка «пустого» сердца. Ну, начнёте вы реанимацию, и что? Ведь пока вы не восполните кровопотерю, реанимация, какая бы качественная она не была, будет безуспешной.
• То же самое и у больных диабетом при передозировке инсулина. Ведь пока вы не введете глюкозу, толку от вашего НМС не будет.
• При напряженном пневмотораксе, когда причиной остановки сердца является смещение органов средостения, любая реанимация не эффективна до тех пор, пока не дренирована грудная клетка.
• У детей остановке сердца всегда предшествует остановка дыхания. Поэтому реанимацию начинают с ИВЛ, а не с НМС. А как вы ИВЛ будете проводить, если произошла обструкция дыхательных путей? Куда вы воздух вдувать станете? Поэтому если вы видите, что ребенок синеет и задыхается, то любым путем старайтесь ликвидировать обструкцию и тогда реанимация не потребуется.

Единственный момент, когда сердечно-лёгочная реанимация эффективна сама по себе без устранения причины — так это при аритмиях и отравлениях, например алкоголем.

Также высока вероятность успешной реанимации при утоплении, если пострадавшего быстро извлечь из воды.

Технические нюансы сердечно-лёгочной реанимации

Существуют различные приёмы, которые позволяют проводить СЛР наиболее эффективно, то есть в кратчайшие сроки восстановить кровообращение, тем самым вернуть человека к жизни с минимальным неврологическим дефицитом. Но эти приемы не прописаны ни в приказах Минздрава, ни в клинических рекомендациях и национальных руководствах, поэтому применять их можно только в отсутствие свидетелей. А между тем, приемы эти очень эффективны, и я не знаю, почему их не включили в протоколы.

• Первым приемом является поднятие ног пострадавшему. За счет поднятия ног происходит возврат крови, депонированной в сосудах нижних конечностей, в общую систему циркуляции, и реанимация становиться более эффективной.
• Второй прием, который можно применять как самостоятельно, так и совместно с первым — это прижатие брюшной аорты, но для его выполнения нужен второй реаниматор.
• Третьим приемом, применяемым в роддомах, является смещение матки влево во время проведения НМС беременной женщине.

Все вы знаете, с какой частотой нужно осуществлять компрессии грудной клетки и про соотношение числа компрессий к ИВЛ. А я знаю про клинические исследования, проводимые канадскими парамедиками. Так вот, они доказали, что если проводить НМС с частотой от 110 до 130 компрессий в минуту, то «люди заводятся» быстрее и восстанавливаются с минимальным неврологическим дефицитом. Сотрудники ССиНМП им.А.С.Пучкова в городе Москве тоже провели свое исследование, только для более точного подсчета они применяли фитнес-браслет. И полностью подтвердили результаты канадских коллег. Так что, как говорится: «в очко знатокам!» Можете и дальше демонстрировать какие вы все умные, истерично строча в комментариях: «30:2! Только 30:2 – единственно правильное соотношение!!! 150 компрессий в минуту!!!» ну и так далее.

Читая книги и сдавая квалификационные тесты, постоянно сталкиваешься с непременным условием сдавливать грудную клетку на 3-5 см. Хочется спросить того, кто это написал: как можно, проводя НМС, померить глубину, на которую сдавливается грудная клетка? Где мне взять такую линейку, которая бы показывала, на сколько глубоко я «качаю»?

Так вот, я отвечу вам как практикующий врач — в реальности никто ничего не считает — ни число компрессий, ни их глубину, а ориентируются исключительно на пульс, который появляется в момент правильно выполняемых компрессий.

Именно появление пульса в момент компрессии является доказательством того, что вы всё делаете правильно, кровь циркулирует, а значит — человек жив!

Если же в момент компрессии пульса на сонных артериях нет, то можете укачаться с какой угодно частотой и глубиной – ваш пациент мёртв! И кстати — пульс нужно пальпировать не пальцами, сжатыми в кулак и с отведенным вперед средним пальцем, а всей ладонью одновременно с двух сторон.

О том, как объяснить, почему вы не стали проводить СЛР, или про достоверные признаки смерти.

Думаю, что если вы увидите трупные пятна на фоне трупного окоченения, то догадаетесь, что проводить сердечно-лёгочную реанимацию нецелесообразно. Хотя настоящему выживальщику сдерживать «души прекрасные порывы» тяжело… На самом деле существуют признаки, по которым можно понять, что головной мозг уже умер от недостатка кислорода, и даже если вы заведете сердце этого человека, то человеком он уже не будет никогда.

• Основным таким признаком является корнеальный рефлекс. Если дотронуться до роговицы глаза, то при живом мозге произойдет рефлекторное смыкание век, даже тогда когда человек находится в коме. При смерти мозга рефлекс не вызывается.
• Другим признаком смерти мозга являются широкие и не реагирующие на свет зрачки, НО я не рекомендую вам ориентироваться на этот признак, так как есть вероятность, что до того, как умереть, человек закапал себе в глаза глазные капли, а вы, естественно, об этом не знаете.
• Третий признак жизнеспособного мозга — это симптом кукольных глаз, когда поворачивая голову пострадавшего из стороны в сторону, вы будете видеть синхронное с поворотами головы движение глазных яблок в противоположную от поворота сторону.
• Четвертый признак — это калорическая проба. В наружный слуховой проход заливается холодная вода, и если мозг жив, то глазные яблоки отклоняются в противоположную сторону от того уха, в которое залита вода и в обратное положение возвращаются только спустя какое то время.

Про апноэтические тесты и электроэнцефалографию, я думаю, рассказывать вам не имеет смысла. Вышеописанные тесты часто проводятся неврологами и ЛОР врачами у живых людей, но и мы, реаниматологи, пользуемся этими тестами, так как за годы практики они нас еще ни разу не подводили. Поэтому, придя на помощь и поняв, что при оторванной голове реанимировать не надо, вы, по крайней мере, теперь сможете объяснить — почему, так сказать, на научной основе.

Вот собственно и всё, что я хотел вам рассказать. Обратите внимание — не научить или объяснить, а просто рассказать о том, что происходит в реальности, а не в учебниках. Выводы из прочитанного делайте сами. Желаю удачи!

Александр Наркоз

P.S. Примечание редакции: Александр создал собственную группу Вконтакте — Опыт Одиночки. Если у вас возникли вопросы по статье, или просто интересен и полезен опыт автора — добро пожаловать!